Approches pour limiter les interventions pendant le travail et l’accouchement ACOG Recommandations février 2017

Dans un Committee Opinion, paru en février 2017, l’American College of Obstetricians and Gynecologists, 

sur la base d’une revue de la littérature des pratiques facilitant un travail physiologique et minimisant les interventions, concernant les femmes qui se mettent spontanément en travail, à terme,

a émis les recommandations et conclusions suivantes :

  • Phase de latence du travail : gestion du travail et timing d’admission

Pour une femme, à terme, entrant en travail spontanément, et dont le fœtus est en présentation céphalique, l’accompagnement du travail pourrait être individualisé (en fonction des conditions fœtales et maternelles et de leurs facteurs de risques), en incluant une auscultation intermittente et des méthodes non médicamenteuses pour soulager la douleur.

L’admission en salle de travail pourrait être retardée pour les femmes en phase de latence du travail, quand leur état et celui de leur bébé est rassurant. Il pourrait être apporté aux femmes, à ce moment là, relation et soutien fréquents, telles que des mesures non-pharmacologiques pour gérer la douleur.

Quand les femmes souffrent ou sont fatiguées au cours de la phase de latence, des méthodes d’éducation et de soutien, une hydratation orale, des positions de confort et des méthodes de gestion non-pharmacologiques de la douleur, telles que les massages ou l’immersion dans l’eau, peuvent apporter un bénéfice.

  • Rupture prématurée des membranes à terme

Les gynécologues-obstétriciens et les autres professionnels des soins obstétricaux devraient informer les femmes enceintes à terme, qui présentent une rupture prématurée des membranes, et qui envisagent d’attendre la mise en travail spontanée, des risques potentiels associés au fait ne pas intervenir et des limites des données disponibles. Chez une femme informée, si cela est concordant avec ses préférences et s’il n’existe aucune autre raison maternelle ou fœtale de gérer activement le travail, le choix de l’expectative pourrait être proposé et soutenu de façon appropriée. Toutefois, pour les femmes présentant une culture vaginale à Streptocoque B positive, l’administration d’une antibiothérapie prophylactique ne devrait pas être retardée. Dans de tels cas, de nombreuses patientes et de nombreux professionnels pourraient préférer une induction immédiate du travail.

  •  Soutien continu au cours du travail
Les données de la littérature suggèrent que, en plus de soins réguliers, un soutien émotionnel continue « one to one » est associé à une meilleure issue de l’accouchement.
 
  • Amniotomie de routine
Pour les femmes pour lesquelles le travail progresse normalement, et sans preuve que le pronostic fœtal est compromis, l’amniotomie de routine ne devrait pas être pratiquée, à moins qu’elle ne soit nécessaire pour faciliter la surveillance.
 
  • Auscultation intermittente
Le monitorage cardiaque fœtal continu a été introduit en vue de réduire l’incidence des morts foetales in utero et des paralysies cérébrales, de telle sorte qu’il soit une alternative à l’examen et l’auscultation intermittente. Toutefois, son utilisation largement répandue n’a pas amélioré le devenir des enfants, pour les femmes à bas risque. 
Pour faciliter l’option d’une auscultation intermittente, les gynécologues-obstétriciens et les autres professionnels des soins obstétricaux devraient envisager l’adoption de protocoles et la formation du personnel, afin d’utiliser un appareil Doppler portatif pour les femmes à bas risque au cours du travail, qui désirent ce type de surveillance.
 
  • Mesures pour faire face à la douleur au cours du travail
Utiliser un algorithme pour faire face à la douleur du travail (« coping scale« ) en conjonction avec différents méthodes de gestion non-pharmacologiques et pharmacologiques de la douleur, peut aider les gynécologues-obstétriciens et les autres professionnels des soins obstétricaux,  à fournir des interventions sur mesure pour répondre au mieux aux besoins de chaque femme.
 
  • Positions maternelles au cours du travail
Le fréquent changement de position au cours du travail, qui favorise le confort de la femme et promeut un positionnement optimal du fœtus, peut être encouragé aussi longtemps que les positions adoptées permettent une surveillance et une prise en charge appropriées, et ne sont pas contre-indiquées par des complications d’origines maternelles.
 
  • 2éme stade du travail : méthode de poussée
Quand les femmes ne sont pas dirigées à respirer par une technique particulière, elle poussent glotte ouverte. En considérant les données limitées comparant l’issue d’une poussée spontanée versus la manoeuvre de Valsalva, chaque femme devrait être encouragée à utiliser sa technique de préférence, et celle est qui la plus efficace pour elle.
  • Poussée retardée versus poussée immédiate pour les femmes nullipares avec une analgésie péridurale
En absence d’indication d’agir rapidement (particulièrement en ce qui concerne les femmes nullipares avec une analgésie péridurale), il peut être proposé à la femme une période de repos d’une à deux heures (à moins que la femme ait envie d’accoucher plus vite) au début du second stade du travail.
 
Les auteurs de ces recommandations concluent que de nombreuses pratiques obstétricales pour les femmes à bas risques ont un bénéfice limité ou incertain, en cas de travail spontané.
 
De plus, les femmes recherchent elles-mêmes à réduire les interventions médicales au cours du travail.
La satisfaction en ce qui concerne l’expérience de la naissance est également à relier aux attentes personnelles, au soutien des soignants, à la qualité des relations patiente-professionnels et à l’implication de la patiente dans les décisions la concernant.
 
Par conséquent, les gynécologues-obstétriciens et les professionnels fournissant des soins obstétricaux devraient connaître et envisager d’utiliser des approches faiblement interventionnistes, quand elles sont appropriées, pour la gestion intrapartum des femmes à bas risque, spontanément en travail.
 
Auteurs : Laurence GIRARD et Alice BOCOGNANO
 
 
Publié le samedi 11 mars 2017

Pour aller en savoir plus,

 Committe Opinion : Approaches to limit intervention during labor and birth Number 687 – February 2017

Volume 55, No. 2, March/April 2010