MAJ Recos CNGOF + Rappel Reco SFN – COVID-19

Nous prenons connaissance des dernières recommandations du CNGOF en date du 17 mars 2020. Les voici IN EXTENSO, excepté la partie concernant le nouveau-né; le CNGOF se référant aux recos de la SFN, depuis remises à jour le 16 mars et publiées le 18 mars 2020.

Concernant la présence du père ou de l’accompagnant de la future mère en maternité,  le CNGOF recommande que la femme ne soit pas accompagnée pour le passage en salle de naissance, en précisant que « L’accompagnant a en effet un fort risque d’être infecté et source de contamination de l’environnement ou des soignants«  mais stipule qu’ensuite « Sa présence est possible s’il respecte strictement les mesures d’isolement, l’absence totale de déambulation en dehors de la chambre, selon l’organisation et la structure des locaux. » (voir ci dessous paragraphe Urgences Obstétricales)

Concernant la présence du père ou des parents auprès de leur nouveau-né hospitalisé, aucune de ces recommandations n’évince les parents auprès de leur bébé hospitalisé, ne contre-indique l’allaitement, ne soutient la séparation mère-bébé. Les recommandations de la SFN validées par la Direction Générale de la Santé, proposent de pratiquer un contact en salle de naissance avec la mère, porteuse d’un masque de protection à maintenir après le transfert en suites de couches.

Toutes ces recommandations sont basées sur des connaissances actualisées. Suivant les configurations dans lesquelles se trouvent certaines équipes ou certains couples mère-bébé, d’autres pratiques peuvent prévaloir pour le bien de tous et de chacun.

Prise en charge aux urgences maternité d’une patiente enceinte suspectée ou infectée par le COVID-19

ATTENTION : du fait de l’évolution rapide du nombre de cas et des connaissances médicales, ces prises en charges sont susceptibles d’être modifiées fréquemment.

Les autres causes de fièvre pendant la grossesse doivent être éliminées.

Le personnel d’accueil des urgences doit porter un masque chirurgical à changer au maximum toutes les 4h.

Tous les services doivent s’organiser dans leur établissement en identifiant le réfèrent Risque Epidémiologique et Biologique (REB) local ou départemental avec ses coordonnées et en anticipant les parcours de prise en charge « des cas possibles ».

PROTOCOLE DE GESTION DES CAS POSSIBLES ET CONFIRMES

Les « cas possibles » :
La définition des « cas possibles » est changeante en fonction de l’évolution de l’épidémie et même de la région dans laquelle on exerce. Pour simplifier, les cas possibles peuvent être définis chez la femme enceinte comme toute patiente fébrile et / ou avec des signes respiratoires (dyspnée) ou signes de pneumonie.

Conduite à tenir devant un « cas possible »

  • Prévenir le senior de Garde
  • Prendre les précautions air et contact (uniquement pour les « cas possibles »):
    – Installation dans une pièce fermée, apposer l’affiche isolement sur la porte du box (isolement respiratoire ET contact)
    – Faire porter un masque de soin à la patiente
  • Pour les soignants : masque chirurgical (et non plus FFP2), gants non stériles, lunettes de sécurité, charlotte, surblouse
    – Avant de sortir du box, enlever gants et blouse (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux = DASRI)
    – et se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique (SHA)
    – A l’extérieur : Ôter le masque chirurgical, les lunettes et la charlotte (DASRI), se frictionner les mains avec la SHA
    – Désinfection appareil échographie (Surfa safe)

Autres mesures

  • AUCUN accompagnant : réorienter vers domicile et mesures d’isolement (rester à domicile 14 jours et port de masque chirurgical qu’il faudra lui prescrire). Mesures à lever si finalement patiente non infectée et à confirmer par le référent REB si infection confirmée
  • Prise en charge médicale en coordination avec le sénior de garde (appel astreinte si activité++
  • Les prélèvements sanguins peuvent être réalisés par l’infirmière des urgences et dans le circuit normal des examens biologiques (cf infra).

Prélèvement pour le test coronavirus

Le test doit être réalisé pour toute femme enceinte « cas possible ». Le prélèvement doit être fait en prenant soin de porter le masque FFP2.
Le circuit du prélèvement et le rendu du résultat doivent avoir été clairement organisés.
Réalisation de prélèvements par la sage-femme/sénior: test diagnostique initial SARS-Covid-2 sur prélèvements Virocult standard (cf protocole annexe 1) un seul écouvillon : Cf vidéo sur qualité du prélèvement :https://www.youtube.com/watch ?v=DVJNWefmHjE

Certains laboratoires de ville peuvent désormais faire la recherche de SARS-Covid-2, ce qui est autorisé par un décret du Journal Officiel du 7 mars 2020 (54 euros pris en charge à 70%), cependant peu sont équipés pour faire le prélèvement. En l’absence de signe de gravité et en s’assurant de la récupération du résultat cette possibilité doit être envisagée au sein de chaque structure pour soulager les services hospitaliers.

Discussion sur l’hospitalisation

PAS D’HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE de mère avec infection confirmée ou en l’attente du résultat.

Critères d’hospitalisation :

  • Critères d’Hospitalisation conventionnelle
    PAC hypoxémiante oxygéno-requérante (Saturation en O2 <98% et fréquence respiratoire >22/min en air ambiant) Ou IRA basse + comorbidités *
  • Critères d’Hospitalisation en réanimation
    Critères d’entrée PAC hypoxémiante oxygéno-requérante + comorbidités * Ou PaO2 ≤70mmHg
  • Pour rappel : Comorbidités reconnues officiellement
    Age >70 ans (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée ou plus attentive)
    Insuffisance rénale chronique dialysée insuffisance cardiaque stade NYHA III IV
    Cirrhose ≥stade B
    Diabète insulinodépendant ou requérant compliqué (micro ou macro angiopathie)
    Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique qui peut décompenser pendant une infection virale
    Immunodépression (médicamenteuse, VIH non contrôlé ou CD4 <200/mm)
    Greffe d’organe.
    Hémopathie maligne
    Cancer métastasé
    A ces comorbidités nous pouvons ajouter, par analogie à la grippe : patiente au troisième trimestre de la grossesse et/ou en surpoids.

L’hospitalisation doit être d’autant plus à considérer chez une femme enceinte qu’il existe des facteurs de co morbidités, même en l’absence de signe clinique de gravité initial, particulièrement lorsque le terme est avancé

  1. Si pas de critères d’hospitalisation
    A l’heure actuelle il est recommandé de prélever toutes les patientes « cas possibles » plusieurs situations sont à considérer.

Les indications de prélèvement peuvent évoluer en fonction du contexte épidémique et des disponibilités de matériel et des laboratoires.

Patient non prélevée : à considérer comme positive par défaut. Un retour à son domicile est possible en l’attente des résultats avec respect des mesures d’hygiène
Patiente prélevée, résultat en attente : à considérer comme positive par défaut. Un retour à son domicile est possible en l’attente des résultats avec respect des mesures d’hygiène.
Patiente prélevée négative : Garder le masque pour éviter de transmette un autre agent infectieux responsable des symptômes. Pas de surveillance particulière
Patiente prélevée positive : Garder le masque à l’extérieur, procédure de surveillance ambulatoire selon organisation locale. La patiente doit être contactée tous les 48h pour avoir des nouvelles de son état. En effet une aggravation ultérieure est possible. Elle doit respecter les mesures de confinement à domicile pendant 14 jours, ainsi que son conjoint. Un cahier peut être mis en place avec identification et coordonnées, pour traçabilité des résultats à récupérer et traçabilité des appels. Privilégier la téléconsultation quand cela est possible. Après guérison, du fait du manque de connaissances sur les conséquences de la maladie : suivi par médecin recommandé ; discuter au cas par cas des échographies supplémentaires en fonction de la gravité des symptômes maternels (pas de risque tératogène connu, mais vérification de la croissance foetale) ; pas d’impact sur le terme ou le mode d’accouchement.

En cas de prise en charge en ambulatoire :
Informer des éléments de surveillance devant amener la patiente à une réévaluation médicale
Surveillance de la température et de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (toux, difficultés à respirer…).
Expliquer les règles de protection intrafamiliales
Rester à domicile.
Au sein du logement : il est conseillé de rester dans une pièce spécifique, en évitant les contacts avec les autres occupants du domicile. Si possible, une salle de bain et des toilettes spécifiques sont à privilégier. Dans le cas contraire, il est recommandé de porter un masque, de se laver les mains fréquemment, de ne pas toucher d’objets communs et de laver quotidiennement les surfaces fréquemment touchées (poignées, etc.). Il est déconseillé de recevoir des visites sauf celles indispensables. Il est conseillé d’éviter tout contact avec les personnes fragiles (autres femmes enceintes, malades chroniques, personnes âgées…). Il est conseillé de limiter au maximum les déplacements, ne pas utiliser les transports en commun.

 2)   Si hospitalisation envisagée. Pas d’hospitalisation systématique en SMIT (Maladie infectieuses ettropicales):

Cas possible (en attente des résultats)
Hospitalisation possible en unité d’obstétrique en l’absence de signes de détresse respiratoire, sinon transfert en SMIT avec service de gynécologie obstétrique adapté à l’âge gestationnel.
Cas prouvé : Hospitalisation possible en unité d’obstétrique adapté à l’âge gestationnel en l’absence de signes de détresse respiratoire, sinon transfert en SMIT avec service de gynécologie obstétrique adapté à l’âge gestationnel.
En cours d’hospitalisation :
Prélèvements sanguins, Prises de constantes possibles par Infirmière avec respect des mesures d’hygiène et de protection.
Visites par Sage-femme, Interne et Sénior en respectant les mesures d’hygiène. Limiter le nombre d’intervenants.
RCF une fois par jour.
En cas de difficultés respiratoires, une imagerie thoracique peut se discuter et n’est pas contre indiquée. L’irradiation foetale due à une radio de thorax (0,01mGy) ou un scanner thoracique (0,6 mGy) est largement en dessous du seuil à risque pour le foetus (610 mGy).
La réalisation d’une cure de corticoïdes à visée de maturation foetale doit être réservées aux cas où le risque d’accouchement prématuré est très important. En cas de prématurité induite liée à un syndrome de détresse respiratoire, la balance bénéfice risque doit être évaluée de façon multidisciplinaire.
En cas d’atteinte pulmonaire une antibiothérapie par amoxicilline dans le cadre d’une surinfection par un pneumocoque doit se discuter au cas par cas avec les infectiologues (beaucoup moins fréquente que pour la grippe).
A la sortie : La patiente doit être contactée tous les 48h pour avoir des nouvelles de son état. Elle doit respecter les mesures de confinement à domicile pendant 14 jours, ainsi que son conjoint. Un cahier peut être mis en place avec identification et coordonnées, pour traçabilité des résultats à récupérer et traçabilité des appels. Privilégier la téléconsultation quand cela est possible.

Consultation avec sénior 3 semaines après la sortie. Après guérison, du fait du manque de connaissances sur les conséquences de la maladie : suivi par médecin recommandé ; discuter au cas par cas des échographies supplémentaires en fonction de la gravité des symptômes maternels (pas de risque tératogène connu, mais vérification de la croissance foetale) ; pas d’impact sur le terme ou le mode d’accouchement.
L’impact foetal peut se faire de manière indirecte par l’hypoxie maternelle.
Il n’y a donc pas lieu de faire de prise en charge spécifiques de diagnostic prénatal des patientes infectées, sauf dans des circonstances rares :

  1. Patiente ayant eu une hypoxie sévère, nécessitant une ventilation mécanique pouvant engendrer une hypoxie foetale et des anomalies du développement cérébral (échographie diagnostique + IRM à recommander)
  2. Pneumonie sévère sans hypoxie grave : des échographies de croissance peuvent se discuter par analogie avec le SARS.

Urgences Obstétricales: accouchement imminent, travail en cours ou hémorragie ou HRP …),

en l’attente du résultat du prélèvement virologique considérer la patiente comme infectée jusqu’à preuve du contraire.

Les services de maternité doivent anticiper cette possibilité en prévoyant à l’avance quelle salle de travail privilégier pour des raisons ergonomiques et de circulation des personnes.

Installation
Passage en salle de travail dédiée de la patiente sans accompagnant. L’accompagnant a en effet un fort risque d’être infecté et source de contamination de l’environnement ou des soignants. Sa présence est possible s’il respecte strictement les mesures d’isolement, l’absence totale de déambulation en dehors de la chambre, selon l’organisation et la structure des locaux.

Mesures générales
Rien ne doit sortir de la salle : monitoring, chariot réa, scialytique…
Circuit sanguin standard, sauf si patiente présentant un SDRA
Si forme grave : avis réanimateur pour évaluation, prise en charge initiale et le cas échéant, transfert dans l’unité de réanimation chirurgicale ou médicale ou polyvalente
Prise en charge en salle de travail :
Limiter le personnel contact.
Prévoir le nécessaire pour une réanimation néonatale dans la salle d’accouchement lorsque cela est possible
Sage-femme dédiée à la patiente dans la mesure du possible. La patiente ne doit être prise en charge que par une seule sage-femme (sauf situation d’urgence).
Voie d’accouchement : pas de modification de la voie d’accouchement en raison de l’infection. Maintien des indications obstétricales classiques.
Précaution air et contact (cf ci-dessus), comprenant une casaque stérile à Usage unique.
A l’accouchement; limiter le personnel au minimum indispensable.
En cas de césarienne équipe du bloc habituelle
En cas d’hémorragie : équipe habituelle

Attention aux selles qui peuvent être porteuses de virus
Virémie absente ou très faible en général

Tout personnel intervenant dans la salle d’accouchement doit respecter les mesure d’habillement et d’hygiène.

Si césarienne :

Port de masque chirurgical et des lunettes, équipe habituelle présente, tenue d’isolement pour tous
Eviter le passage en salle de réveil, surveillance salle de travail ou en service de réanimation afin de maintenir l’isolement.

PROPOSITIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANCAISE DE NÉONATALOGIE & DE LA SOCIÉTE FRANCAISE DE PÉDIATRIE CONCERNANT LES NOUVEAU-NÉS DANS LE CONTEXTE D’ÉPIDEMIE à COVID-19 Avec le concours du Groupe de Pathologies Infectieuses Pédiatriques (GPIP).

Version du 10/03/2020 actualisée le 16/03/2020

CONTEXTE : Le virus SARS-COV-2 est responsable d’une pandémie de COVID-19 qui a débuté en décembre 2019. Comparativement aux adultes peu de formes graves sont rapportées chez les enfants. Ainsi, en Chine, les 30-79 ans représentent 90% des cas, tandis que les moins de 18 ans environ 2%. Aucun décès n’a été rapporté chez les enfants infectés par le COVID-19 avant l’âge de 10 ans. Néanmoins, il semble exister de très rares formes sévères chez le nouveau-né en Chine (publication en cours). Les raisons du moindre impact pédiatrique ne sont pas connues : les enfants sont-ils moins souvent infectés, moins exposés, mieux protégés, moins souvent symptomatiques ?
Toutes ces questions sont pour le moment sans réponses claires. Ce qui est vraisemblable, c’est qu’ils participent à la diffusion de la maladie même en l’absence de symptômes.

Avec le passage au stade 3, les services de néonatologie doivent s’organiser dans leur établissement en anticipant les parcours de prise en charge des nouveau-nés, en
collaboration avec le référent EOH ou Risque Epidémiologique et Biologique (REB) local, et en tenant compte des recommandations institutionnelles. L’avis ci-dessous propose des repères pour aider les professionnels dans l’élaboration des procédures locales. Il n’est pas opposable aux directives locales (ARS, Direction d’établissements). Il est susceptible d’évoluer en fonction des nouvelles connaissances.

La mère et son nouveau-né constituent une entité en maternité qui justifie la mise en place de précautions spécifiques de protection contre les maladies infectieuses, quelles qu’elles soient.
Concernant le COVID-19, à ce jour, il n’a pas été rapporté de décès de nouveau-né infecté par ce virus. Aussi il existe un consensus des professionnels de la Société Française de Néonatalogie, des infectiologues pédiatres (GPIP) et de la Société Française de Pédiatrie pour faire les propositions suivantes.
Dans tous les cas, une attention particulière doit être portée à la protection des soignants.

Pour plus de détails :

EN SALLE DE NAISSANCE
–> Protection des soignants et mesures d’isolement : « Précautions complémentaires Gouttelettes et Contact renforcée » incluant port du masque chirurgical, port d’une blouse à manches longues, de lunettes couvrantes, de gants en nitrile, lavage des mains avant et après tout soin, bionettoyage des surfaces avec détergent/désinfectant virucide.
–> Effectuer les soins au nouveau-né dans la pièce où sa mère aura accouché.

Si des manoeuvres de réanimation sont nécessaires, le choix du lieu où elles sont effectuées doit tenir compte du risque de contamination des soignants et des autres patients.

APRES LA SALLE DE NAISSANCE
Nous distinguerons 4 situations :

1. En maternité, prise en charge d’un nouveau-né asymptomatique d’une mère paucisymptomatique (qui retournera à domicile) porteuse du COVID-19 ou suspecte d’atteinte par le COVID.
–> La séparation de la mère et de son enfant n’est pas souhaitable. L’analyse bénéfice/risque d’une séparation conduit à recommander d’éviter la séparation mère-enfant
(surement délétère), et dont le bénéfice n’est pas évident selon les données disponibles à ce jour. Il semble toutefois nécessaire d’informer les parents de la possibilité de formes néonatales graves, très-très rarement observées dans l’expérience chinoise et de permettre la séparation si c’est le choix des parents.
–> L’enfant peut être mis, dès la naissance, en contact avec sa mère qui porte un masque dit chirurgical. Maintien du masque durant la surveillance post-accouchement et lors du transfert en suites de couches. Par contre ne JAMAIS mettre de masque au bébé et le dire aux parents, pour le retour à domicile.
–> Isolement de la mère et de son enfant dans une chambre seule, porte fermée.
> Respect des volontés d’allaitement. L’allaitement maternel est recommandé pour les femmes qui désirent allaiter (AJOG 2020 Feb 24). En cas de séparation mère-enfant, un guide pour la gestion du lait maternel est disponible sur le site de la SFN.
–> Protection des soignants et mesures d’isolement : « Précautions complémentaires Gouttelettes et Contact renforcée » incluant port du masque chirurgical, port d’une blouse à manches longues, de lunettes couvrantes, de gants en nitrile, lavage des mains avant et après tout soin, bionettoyage des surfaces avec détergent/désinfectant virucide.
–> Les visites en maternité sont limitées au père, avec port du masque chirurgical dès l’entrée de l’hôpital, à condition qu’il soit asymptomatique.
–> Durant le sommeil, mettre le berceau à plus de deux mètres, pour éviter les particules si la mère ne met pas ou déplace involontairement son masque, ou placer l’enfant en incubateur fermé (attention alors à la température du nouveau-né). Ne jamais mettre de masque au bébé !

2. En néonatalogie, prise en charge d’un nouveau-né asymptomatique dont la mère porteuse du COVID-19 (ou suspecte d’en être atteinte) est hospitalisée du fait de sa propre pathologie en réanimation adulte médicale ou chirurgicale, soins intensifs ou tout autre service ne pouvant accueillir le nouveau-né.
–> L’enfant est hospitalisé dans une chambre seule en néonatalogie pour surveillance et préparation à son retour à domicile.
–> Protection des soignants et mesures d’isolement : « Précautions complémentaires Gouttelettes et Contact renforcée » incluant port du masque chirurgical, port d’une blouse à manches longues, de lunettes couvrantes, de gants en nitrile, lavage des mains avant et après tout soin, bionettoyage des surfaces avec détergent/désinfectant virucide.
–> Visites limitées au père ou au représentant légal qui prendra en charge l’enfant à domicile qui porte un masque chirurgical, et à condition qu’il soit asymptomatique.
–> Préparer le retour à domicile avec isolement de 14 jours. Favoriser l’accompagnement à domicile en sollicitant une sage-femme libérale. Prévoir contact téléphonique régulier pour s’assurer de l’absence d’aggravation (de la mère notamment). L’enfant sera examiné le 1er mois avec précautions contacts (masque, hygiène des mains par les professionnels de santé).

3. En Réanimation néonatale/pédiatrique, soins intensifs ou néonatalogie, prise en charge d’un nouveau-né malade (prématurité, pathologie congénitale ou tout autre pathologie) et dont la mère ou le père est /sont porteurs du COVID-19 ou suspects d’en être atteints.
–> L’enfant est hospitalisé dans une chambre seule, avec mesures d’isolement et de protection des soignants type « Précautions complémentaires Gouttelettes et
Contact renforcée » (cf ci-dessus)
–> Visites souhaitables pour les 2 parents s’ils sont asymptomatiques, en respectant rigoureusement les mesures d’hygiène. La décision d’autoriser les visites des parents
présentant des symptômes respiratoires ou COVID+ (et leurs modalités) est à prendre par chaque service en concertation avec le référent EOH/REB local, en tenant compte du caractère exceptionnel de certaines situations (ex. fin de vie).
–> L’allaitement est possible, en respectant les règles d’hygiène pour le recueil en cas de don de lait personnalisé (cf. recommandations ADLF).

4. Cas des enfants porteurs d’une pathologie congénitale ne nécessitant pas une hospitalisation dont l’état de santé pourrait être dégradé par une infection à COVID-19.
 En l’absence de données, la séparation mère-enfant est à discuter au cas par cas selon le type de pathologie.

Dans tous les cas d’hospitalisation, pensez à arrêter tout dispositif en pression positive.
Préférer les incubateurs fermés aux incubateurs ouverts.
Ne JAMAIS mettre de masque au bébé !

Publié le samedi 21 mars 2020

En plus,

Sur le site de la SFN, vous trouverez également :