Ocytocine au cours du travail : Evaluation de l’implantation d’un protocole de réduction – France 2020

Dans cette étude menée en France, sur 2174 femmes en travail spontané, fœtus singleton en position céphalique, les auteurs ont souhaité évaluer l’impact de la mise en place d’un protocole concernant la réduction de l’utilisation de l’ocytocine au cours d’un travail spontané dans un service de niveau III, réalisant approximativement 3 300 naissances/an, entre deux périodes : avant l’implantation du protocole entre Novembre 2010 et Novembre 2011 (première période) et après l’implantation du protocole ( seconde période) entre Mai et décembre 2012.

En effet, dans une étude française menée en 2010 (Belghiti C. & al. 2013), l’ocytocine était utilisée dans 58% des cas de travail spontané, et chez 71% des parturientes à bas risque, en travail spontané placées sous analgésie péridurale. La France détenait alors le taux d’utilisation d’ocytocine le plus élevé d’Europe, loin devant ses voisins britanniques, hollandais, danois ou encore suédois, dont les taux d’utilisation de l’ocytocine étaient compris entre 20 à 30%.  D’autres études (Simpson K & James DC, 2008; Bakker PC & al. 2007; Heuser CC & al. 2013) ont montré que l’usage de l’ocytocine était associé de façon doso-dépendante avec des hyperstimulations utérines responsables d’anomalies du rythme cardiaque foetal, et était mis en cause dans la survenue d’hémorragies de la délivrance et du post-partum (Grotegut & al. 2011; Belghiti C. & al. 2011 et Loscul C & al. 2016). De plus, les taux de césariennes ont constamment augmenté au cours de ces 20 dernières années, particulièrement chez les femmes nullipares entrainant un problème de santé publique majeur. Depuis 2016, le Collège des Sages-Femmes (CNSF 2016) a proposé des recommandations sur l’utilisation de l’ocytocine lors du travail spontané, reprises par la Haute Autorité de Santé (HAS 2017). 

Le protocole utilisé avait été établi par un groupe de travail multidisciplinaire. Auparavant, aucun  protocole n’existait et l’utilisation de l’ocytocine était laissé à la discrétion du praticien. Le protocole recommandait :

  • l’injection d’ocytocine dans le premier stade du travail si arrêt de la dilatation supérieur à 1 heure, membranes rompues,
  • Rupture artificielle des membranes avant de commencer l’ocytocine dans le cas contraire, ou au cours du 2ème stade du travail en cas d’arrêt de la progression de plus d’une heure.
  • L’ocytocine pouvait être arrêtée ou les doses divisées par deux, en cas de reprise d’une progression satisfaisante du travail. Il était bien mentionné qu’une progression lente, inférieure à 1 cm par heure, n’était pas considérée comme une indication à utiliser de l’ocytocine.
  • Passé la phase de latence ( dilatation cervicale supérieure ou égale à 5 cm au moment de l’étude), la césarienne était envisagée au cours du premier stade du travail après 2 heures d’arrêt de la progression après avoir obtenu 4 contractions utérines / 10 minutes, au mieux depuis 1 heure sous ocytocine. Un maximum de 4 heures d’arrêt de dilatation était toléré.
  • Dans le deuxième stade du travail, les poussées étaient débutées au plus tard après 3 heures  la dilatation complète dont 1 heure sous ocytocine. Si la femme recevait déjà de l’ocytocine, les poussées étaient débutées 2 heures après le diagnostic de dilatation complète. Le même protocole s’appliquait sur les femmes nullipares ou multipares, recevant ou non une analgésie par péridurale.

1235 femmes ont été incluses avant l’implantation du protocole d’utilisation de l’ocytocine – Première période

939 femmes après l’implantation du protocole d’utilisation de l’ocytocine – Seconde période

Les résultats montrent que :

  • Après l’implantation du protocole, l’utilisation de l’ocytocine au cours du travail était significativement plus basse : 45,5% des femmes en recevaient avant, seulement 35,1% après; p<0,001.
  • Aussi bien chez les nullipares ( 61,2 vs 54,6%; p=0,04) que chez les multipares (34% vs 21,1%; p<0,001)
  • Parmi les femmes recevant de l’ocytocine, la principale indication était l’arrêt du travail au cours du premier stade pour les deux périodes, mais la proportion de femmes recevant de l’ocytocine en absence d’indication médicale était plus faible au cours de la seconde période ( 26,7 % vs 16,7%, p<0,01)
  • Les doses totales reçues par les femmes nullipares en seconde période étaient plus faibles ( 1016 vs 708 mIU, p=0,01)
  • En seconde période, la perfusion d’ocytocine était souvent stoppée au cours du travail (19,8 % vs 37,9%) et quand elle était discontinue, il y avait moins d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (87,4 % Vs 43,2%) et plus souvent une progression du travail améliorée (11,7 % vs 54,4%, p<0,01)
  • La durée du travail était significativement plus longue après l’implantation du protocole de réduction d’utilisation de l’ocytocine chez les nullipares (6,7 heures vs 7,9 heures, p<0,01) et chez les multipares (4,1 vs 4,5 heures, p<0,001)
  • Une fréquence plus basse des hyperstimulations utérines a été observée après l’implantation du protocole de réduction de l’utilisation de l’ocytocine
  • Les taux d’accouchements nécessitant une instrumentation étaient inchangés (19,7 vs 21,1%, p = 0,4), excepté pour les nullipares, plus élevés en seconde période (39,5 % vs 46,5 %, p =0,04) mais non retrouvé en analyse multivariée
  • Les taux de césarienne non pas présenté de différence entre les deux périodes ( AOR 1,1 (0,8-1,4); 1,2 (0,8-1,8); CI 95%, en incluant les nullipares.
  • L’incidence des pH artériel au cordon plus bas que 7,1 était plus faible en seconde période (6,2% vs 3,1%, p<0,001) mais aucune différence n’était observée concernant le score d’Apgar à 5mn et pour les taux hospitalisation des nouveau-nés. Mais ce résultat est à interpréter avec précuation selon les auteurs à cause de la perte de données possibles.
  • Il n’existait pas de différence concernant les hémorragies du post-partum avant ou après l’implantation du protocole

Les auteurs précisent que dans leur étude, l’injection d’ocytocine était initiée avant les 6 cms de dilatation, avant que les recommandations récentes pour prévenir la première césarienne soient parues (American College of Obstetricians Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine, Obstetric care consensus N°1: safe prevention of the primary cesarean delivery 2014 ; Gaucher L, Le Ray C. Oxytocin administration during spontaneous labor: Guidelines for clinical practice. Chapter 2: Indications of oxytocin according the first and second stages of spontaneous labor 2017) qui argumente sur le fait que la phase de latence ne devrait pas être sujette à un maximum et que le diagnostic d’échec du travail et l’utilisation de l’ocytocine ne devrait pas survenir avant 5 ou 6 cm de dilatation, c’est à dire en phase active du travail.

Auteur : Laurence GIRARD

Publié le mercredi 25 mars 2020

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