Prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences : dernières recommandations du CNGOF

En France, chaque année naissent 60 000 enfants avant 37 semaines soit 7,4% des naissances, dont la moitié après un travail spontané.

Les recommandations pour la pratique, élaborées par le CNGOF,  visent à aider le clinicien à prendre une décision en lui offrant une synthèse disposant d’un niveau de preuve scientifique ou d’un accord professionnel pour essayer d’améliorer la prise en charge des mères et des futurs enfants à naître.

Ces recommandations ont un but informatif. Elles ne sont absolument pas « médicalement opposables » et n’ont pas pour but d’être instrumentalisées lors de contentieux médicaux. Ainsi un soignant (sage-femme, gynécologue obstétricien, pédiatre, anesthésiste) a le libre choix de ne pas appliquer une recommandation élaborée par le groupe d’experts s’il estime que cette recommandation ne présente pas l’option la plus appropriée pour la prise en charge de la patiente dont il a la charge. Ceci est particulièrement vrai pour les recommandations de faible grade.

Objectif :

Déterminer les mesures permettant de prévenir la prématurité spontanée et ses conséquences (hors rupture des membranes )

Conclusions :

En dehors de l’administration ante-natale des corticoïdes et du sulfate de magnésium, les outils diagnostiques ou traitement prénatals mis en œuvre depuis 30 ans afin de prévenir la prématurité et ses conséquences n’ont pas été à la hauteur des attentes des professionnels et des familles.

Résultats :

Prévention

Seul le sevrage tabagique est associée à une diminution de la prématurité et il est recommandé ( grade A)

Dépistage

Le dépistage systématique et le traitement de la vaginose bactérienne en population générale n’est pas recommandé (grade A)

Traitements

Le traitement par progestatif est recommandé uniquement pour les grossesses monofœtales asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré présentant un col mesuré à moins de 20 mm entre 16 et 24 SA (Grade B)

Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation (grade C), de malformation utérine (accord professionnel), d’antécédent isolé d’accouchement prématuré (grade B). Le cerclage n’est pas non plus recommandé pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire (grade B) ou secondaire (grade C). Il est recommandé pour les femmes présentant une grossesse unique avec un antécédent d’au moins 3 FCT (Fausse Couche Tardive) ou d’accouchement prématuré (grade A). En cas d’antécédent de FCT  ou d’accouchement prématuré spontané avant 34 SA d’une grossesse monofoetale, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA afin de proposer un cerclage en cas de col inférieur à 25 mm avant 24 SA (grade C).

Il n’est pas recommandé d’utiliser un pessaire pour la prévention de l’accouchement prématuré dans une population générale asymptomatique de grossesse gémellaire (grade A) et dans les populations asymptomatiques à col court (accord professionnel).

Bien que la mise en œuvre d’un dépistage échographique universel de la longueur du col parmi les grossesses monofoetales sans antécédent d’accouchement prématuré entre 18 et 24 SA puisse être considéré par les praticiens individuellement, ce dépistage ne peut pas être recommandé universellement (accord professionnel).

En cas de menace d’accouchement prématuré :

  1. Il n’est pas recommandé d’utiliser un outil plus qu’un autre (échographie du col, toucher vaginal ou fibronectine foetale) pour prédire l’accouchement prématuré (grade B) ;
  2. Il est recommandé de ne pas administrer systématiquement d’antibiotiques (grade A) ;
  3. L’hospitalisation prolongée (grade B) et le repos au lit strict (grade C) ne sont pas recommandés. Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatale par rapport au placebo (Niveau de Preuves 2) et tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indésirables graves (Niveau de Preuve 4). L’atosiban et la nifédipine (grade B) peuvent être utilisés à visée tocolytique mais plus les bêtamimétiques (grade C). Il est recommandé de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48 heures de la tocolyse initiale (grade A).
  4. L’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA (gradeA). Après 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systématique de corticoïdes anténatals (grade B), mais une cure pourra toutefois être discutée dans les situations à haut risque de détresse respiratoire sévère, en particulier en cas de césarienne programmée (grade C). La stratégie de répétition des cures de corticoïdes n’est pas recommandée (grade A). La cure de sauvetage ne peut pas être recommandée (accord profes-sionnel). L’administration anténatale de sulfate de magnésium intraveineux est recommandée en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A).

La césarienne systématique n’est pas recommandée en cas de présentation céphalique (accord professionnel).

Il n’est pas recommandé une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de présentation du siège (accord professionnel).

Si l’état néonatal ou maternel le permet, un clampage du cordon retardé peut être envisagé (accord professionnel).

 

Publié le dimanche 15 janvier 2017

Pour aller plus loin,

Recommandations pour la pratique clinique : prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) — Texte des recommandations (texte court )-Recommandations pour la pratique clinique, élaborées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume 45, Issue 10, December 2016, Pages 1446–1456