Séparation parents – bébé / Présence du père en salle de naissance / COVID-19

Nous recevons, chez Co-naitre de nombreux questionnements de la part des professionnels, concernant la séparation parents-bébé(s), ainsi que l’absence du papa lors de l’accouchement de sa compagne et de la naissance de son bébé, toutes deux induites par les mesures prises par certains hôpitaux dans le cadre de la lutte contre la pandémie COVID-19.

Nous, professionnels de santé, utilisons la balance « bénéfices/risques » pour prendre des décisions de soins. 

Nous proposons ici de vous apporter des éléments de connaissances pour vous aider à « balancer » vos décisions en fonction du contexte que vous traversez et chaque situation que vous avez à gérer, dans un moment inédit et difficile de notre histoire collective.

– Merci aux éditeurs qui ont mis en accès libres toutes leurs publications concernant le COVID-19-

Quels sont les risques pour un nouveau-né d’être gravement malade après avoir contracter le SARS-COV-2 ?

La SFN rappelle dans ses recommandations en date du 10 mars, et réactualisées le 16 mars 2020 qu’il « semble exister de très rares formes sévères chez le nouveau-né en Chine (publication en cours) » et une métanalyse parue dans Acta Paediatrica, le 23 mars, Systematic review of COVID‐19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults Jonas F Ludvigsson, 2020, conclut que sur les 45 articles et lettres scientifiques pertinents analysés, « les enfants représentaient jusqu’à présent 1 à 5 % des cas de COVID-19 diagnostiqués, qu’ils étaient souvent moins atteints que les adultes et que les décès étaient extrêmement rares« .

Si un report de 10 cas de nouveau-nés malades en Chine, issus de mères COVID-19 + a fait état de 1 décès ( Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia, Zhu H. & al, Feb 2020), des données italiennes plus récentes en date du 17 mars 2020, alors que l’Italie a dépassé le nombre total de cas déclarés en Chine, ne montrent aucun cas de décès de sujets jeunes de moins de 30 ans et donc a fortiori de nouveau-nés (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. Livingston E. & Bucher K. March 2020). Le rapport épidémiologique des effets sévères de la pandémie aux Etats-Unis, paru il y 4 jours, concernant la période du 12 février au 16 mars 2020 (Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020, du CDC) ne mentionne aucun décès chez des sujets de moins de 19 ans. Depuis le 25 mars, le décès d’une jeune fille de 16 ans, dû au COVID-19, en France, est à rajouter à cette évaluation.

Un report de cas du 18 mars 2020, fait par des médecins chinois de l’hôpital d’enfants de Wuhan – seul centre de la province habilité à prendre en charge des enfants de moins de 16 ans- ( SARS-CoV-2 Infection in Children, Xiaoxia Lu & al.) dans Le New England Journal of Medecine a divulgué le degré de sévérité de la maladie présenté par les enfants. Les enfants de ce report de cas avaient été testés, qu’ils soient symptomatiques ou non, suite à un contact connu avec une personne COVID+ suspectée ou confirmée. Sur les 1391 enfants évalués, seuls 171 ont été diagnostiqués comme présentant une infection à SARS-COV-2. Les auteurs rapportent que lorsque les enfants sont malades, les symptômes sont légers (« mild ») dans la très grande majorité des cas :  48,5% des enfants présentent de la toux, 46,2%, une rougeur pharyngée et de la fièvre à au moins 37°5C dans 41,5% des cas. Les auteurs rapportent également que 32,1% des enfants ont une fièvre inférieure à 38°C, et la plupart d’entre eux, à 38°1-39°C. D’autres symptômes peuvent être observés tels que de la diarrhée (8,8%), de la fatigue (7,7 %), une rhinorrhée (7,6%) et des vomissements (6,4%). 4 des 171 enfants (2,3%) présentaient une saturation en oxygène inférieure à 92%. Trois enfants ont cependant requis des soins intensifs. Ils présentaient des comorbidités importantes : l’un, une hydronéphrose avec calculs urinaires bilatéraux, l’autre était sous chimiothérapie pour leucémie, et le troisième, opéré pour une invagination intestinale. 87,1% des 171 patients hospitalisés entre le 28 janvier et le 26 février 2020, étaient retournés à leur domicile le 8 mars 2020.

Une étude en pré-publication le 16 mars 2020 dans Pediatrics ( Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Dong Y & al. Mars 2020), présente les données des 2143 patients pédiatriques avec COVID-19 reportés au Centre National chinois de contrôle et de prévention des maladies entre le 16 janvier et le 18 février 2020. 34,1% des cas ont pu être confirmés en laboratoire, et 65,9% sont des cas suspectés seulement. L’âge médian des patients étaient de 7 ans et 56,6% étaient des garçons. Plus de 90% des petits patients étaient asymptômatiques, ou présentaient des signes légers ou médians de la maladie. Dans une étude parue en Mars 2020 dans Journal of the Formosan Medical Association, SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics, Cao & al. rapportent trois décès de nouveau-nés au 20 février 2020, alors que le nombre officiel d’adultes et d’enfants malades atteint 80 000 cas . Le premier nouveau-né présentait une toux et de la fièvre depuis 3 jours, le second un écoulement nasal et des vomissements depuis 1 semaine. L’enfant le plus jeune, diagnostiqué à 30 heures de vie, né d’une mère infectée présentait une détresse respiratoire sans fièvre.

Dans une revue de la littérature portant sur 5 publications chinoises sur la transmission materno-foetale en fin de grossesse, An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes, Schwartz D a identifié 38 femmes enceintes et 39 nouveau-nés. 30 nouveau-nés ont été testés pour le COVID-19 et tous étaient négatifs. Aucune des femmes enceintes n’a développé de pneumonie sévère ou n’est décédée, ce qui est cohérent avec les résultats de l’OMS qui montrent que la grossesse n’est pas un facteur de risque pour une maladie COVID-19 sévère (Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)).

Ceci est cohérent avec les actuelles recommandations de la Société Française de Néonatologie, concernant:

  • en maternité, prise en charge d’un nouveau-né asymptomatique d’une mère pauci symptomatique (qui retournera à domicile) porteuse du COVID-19 ou suspecte d’atteinte par le COVID : « La séparation de la mère et de son enfant n’est pas souhaitable. L’analyse bénéfice risque d’une séparation conduit à recommander d’éviter la séparation mère-enfant (surement délétère), et dont le bénéfice n’est pas évident selon les données disponibles à ce jour. Il semble toutefois nécessaire d’informer les parents de la possibilité de formes néonatales graves, très-très rarement observées dans l’expérience chinoise et de permettre la séparation si c’est le choix des parents.« 
  • En Réanimation néonatale/pédiatrique, soins intensifs ou néonatalogie, prise en charge d’un nouveau-né malade (prématurité, pathologie congénitale ou tout autre pathologie) et dont la mère ou le père est /sont porteurs du COVID-19ou suspects d’en être atteints. L’enfant est hospitalisé dans une chambre seule, avec mesures d’isolement et de protection des soignants type «Précautions complémentaires Gouttelettes et Contact renforcée » (cf ci-dessus) Visites souhaitables pour les 2 parents s’ils sont asymptomatiques, en respectant rigoureusement les mesures d’hygiène. La décision d’autoriser les visites des parents présentant des symptômes respiratoires ou COVID+ (et leurs modalités) est à prendre par chaque service en concertation avec le référent EOH/REB local, en tenant compte du caractère exceptionnel de certaines situations (ex. fin de vie).

Quels sont les risques pour un nouveau-né à terme, prématuré, ou vulnérable d’être séparé de ses parents, et notamment de sa mère ?

Le premier auteur à mettre en évidence de façon expérimentale, chez le raton, les modifications des processus homéostasiques chez le petit séparé de sa mère tels que celui de la thermogénèse, toutes les sécrétions endocrines dont l’hormone de croissance, mais aussi la régulation du comportement et notamment celle du sommeil, est Myron Hofer dans une publication de 1994,  Early relationships as regulators of infant physiology and behavior (Hofer M, Acta Paediatrica, 1994). Ces modifications s’étalent dans le temps, au fur et à mesure que s’écoulent le nombre d’heures de séparation. La toute première est comportementale et appelée le « cri de détresse à la séparation » par JR. Alberts, une chute de la production d’hormone de croissance la suit quasi immédiatement, elle-même contemporaine d’une autre adaptation comportementale qui est la succion non nutritive sur sucette (trains de succions superficiels et rapides), suivi d’une poussée drastique du précurseur du cortisol, l’hormone dite de stress. (Voir figure ci dessous extraite de l’étude et commentée en français). Ces conséquences sont immédiates, mais un certain nombre d’entre elles, auront également un effet dans la durée, voire jusqu’à l’âge adulte.
 

 

 
Ainsi la séparation du nouveau-né de sa mère représente un « stress » avec activation des régulations métaboliques inhérentes : sécrétions de cortisol et cortisone.  Quelles sont les conséquences connues des stress au cours de la période périnatale ?
 
Dans l’espèce humaine, il a été montré que l’activation de l’axe dit « du stress », sans adulte affectueux et attentif pour procurer un effet tampon, notamment au cours de périodes sensibles – et la période périnatale en est une– , conduit à des altérations du neuro-développement, qui s’expriment plus tard dans la vie du sujet telles que des troubles du spectre autistique, des troubles de l’attention et hyperactivité comportementale, des désordres émotionnels et exposent les sujets à développer plus tard dans l’enfance ou dans la vie adulte, des maladies, appelées maladies non transmissibles, telles qu’une obésité, un diabète, des problèmes cardio-vasculaires ou auto-immuns. En effet, on pense que l’activation chronique de l’axe dit du stress, particulièrement au début de la vie, entraîne une programmation à long terme d’une activité non ou mal régulée de cet axe qui devient dysfonctionnel (Glucocorticoid Programming  Seckl et Meaney, 2004). Ce dysfonctionnement est impliqué dans de nombreux troubles neuropsychiatriques observés à long terme chez les enfants et les adultes ayant des antécédents de stress au début de la vie, notamment l’anxiété, la dépression et les troubles du spectre autistique ( The organization of the stress system and its dysregulation in depressive illness  Gold, 2015 ; The early development of the autonomic nervous system provides a neural platform for social behaviour: A polyvagal perspective Porges S & Furman S, 2011 ; Very Low Birth Weight, Infant Growth, and Autism-Spectrum Traits in Adulthood  Pyhala et al., 2014 ; The Long-term Impact of Early Life Pain On Adult Responses to Anxiety and Stress: Historical Perspectives and Empirical Evidence,Victora et Murphy, 2016). Ainsi la séparation est un possible facteur aggravant des vulnérabilités des bébés hospitalisés ou peut per se, constituer une vulnérabilité à long terme.
 
Lors de la séparation maman/bébé, l’impossibilité de l’allaitement représente également un risque important puisque la pratique de l’allaitement maternel diminue l’incidence de nombreuses pathologies infectieuses tant que le bébé reçoit du lait maternel – directement au sein étant le plus sûr pour le bébé et le plus agréable – telles que : affections bronchiques et respiratoires, gastro-entérites, et otites moyennes. L’allaitement maternel, si possible exclusif, présente d’autres bénéfices pour la santé bien connus pour l’enfant : diminution du risque allergique cutanée et respiratoire, diminution du risque de surpoids et d’obésité, diminution de pathologies auto-immunes (diabète, leucémie …) mais aussi pour celle de sa mère, y compris pour des pathologies survenant après la ménopause, tels que le syndrome métabolique, les accidents cardio-vasculaires, le diabète ou encore l’hypertension (Quoi de neuf en allaitement maternel ? Gremmo-Feger G, 2015)

Toutes ces données sont cohérentes avec les actuelles recommandations de la Société Française de Néonatologie, concernant:

  • en maternité, prise en charge d’un nouveau-né asymptomatique d’une mère pauci symptomatique (qui retournera à domicile) porteuse du COVID-19 ou suspecte d’atteinte par le COVID : « La séparation de la mère et de son enfant n’est pas souhaitable. L’analyse bénéfice risque d’une séparation conduit à recommander d’éviter la séparation mère-enfant (surement délétère), et dont le bénéfice n’est pas évident selon les données disponibles à ce jour. Il semble toutefois nécessaire d’informer les parents de la possibilité de formes néonatales graves, très-très rarement observées dans l’expérience chinoise et de permettre la séparation si c’est le choix des parents.« 
  • En Réanimation néonatale/pédiatrique, soins intensifs ou néonatalogie, prise en charge d’un nouveau-né malade (prématurité, pathologie congénitale ou tout autre pathologie) et dont la mère ou le père est /sont porteurs du COVID-19ou suspects d’en être atteints. L’enfant est hospitalisé dans une chambre seule, avec mesures d’isolement et de protection des soignants type «Précautions complémentaires Gouttelettes et Contact renforcée » (cf ci-dessus) Visites souhaitables pour les 2 parents s’ils sont asymptomatiques, en respectant rigoureusement les mesures d’hygiène. La décision d’autoriser les visites des parents présentant des symptômes respiratoires ou COVID+ (et leurs modalités) est à prendre par chaque service en concertation avec le référent EOH/REB local, en tenant compte du caractère exceptionnel de certaines situations (ex. fin de vie).

La présence du père en salle de naissance

« Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens a émis un nouvel avis, Assistance des accompagnants à l’accouchement, daté du 27 mars 2020, signé de son président, que nous restituons ici dans son intégralité :

Les deux principes de base sont :
– Garder à l’accouchement sa composante humaine et familiale
Éviter au maximum les risques de contamination des soignants et des autres patientes

Le CNGOF recommande d’accepter l’accompagnant en salle de naissance à partir de la phase active de travail, sans possibilité de va et vient. Les gestes barrière sont reprécisés à l’entrée de la salle de travail. L’accompagnant peut rester dans la salle dans les deux heures qui suivent l’accouchement.

En salle d’accouchement :
Pas de sortie du père de la salle pendant toute la durée de l’accouchement sous aucun prétexte (boire manger, fumer…) En cas de sortie, il doit quitter définitivement l’hôpital.
Le père doit sonner pour aller aux toilettes
Prévoir dans le sac d’accouchement des aliments type barre de céréale, biscuit…
Un repas sera proposé dans la mesure du possible.

Le père ne peut pas accéder aux services d’hospitalisation. Son départ se fait à H2 et il revient pour chercher sa conjointe.
La sortie précoce est recommandée.
Pas d’accompagnant dans le service d’hospitalisation ni en salle de césarienne si celle-ci est nécessaire.

Pour le Bureau du CNGOF, Israël Nisand »

A Co-naitre, nous restons attentives à toute nouvelle mise à jour des recommandations et nous vous en ferons part au fur et à mesure.

Cette période va prendre fin. En attendant, prenez soin de vous au mieux, en vous protégeant. 

Merci encore à toutes et à tous de poursuivre les soins aux femmes et à leurs nouveau-nés. 

Nous sommes toutes de tout coeur avec vous.

Auteur : Laurence GIRARD

Publié le lundi 30 mars 2020

Pour aller plus loin

CNGOF – 27 Mars 2020 – Assistance des accompagnants à l’accouchement

SFN :