Les taux de césarienne ont augmenté de façon drastique au cours des dernières décennies à travers le monde, atteignant 21% en France et même 32,8% aux Etats-Unis, bien qu’il n’existe aucune preuve d’une réduction des taux de paralysies cérébrales, pour autant, chez les bébés. En 2014, le Collège Américain des gynécologues obstétriciens conjointement avec la Société de médecine materno-foetale, ont proposé des recommandations en vue de réduire le taux de césarienne.
L’objectif de la présente étude, menée de façon rétrospective avant-après dans un hôpital universitaire de référence en région parisienne, qui a inclus :
- 3283 femmes AVANT : entre mars 2013 et février 2014
- 3068 femmes APRES : entre Juin 2014 et Mai 2015
- Toutes les grossesses étaient à terme ( 37 SA et plus), singleton, en présentation céphalique, travail spontané ou induit, sous analgésie péridurale.
- Les césariennes programmées, les antécédents de césarienne ou de pré-éclampsie, de diabète ou de restriction de croissance foetale ont été exclus.
- La moitié des femmes étaient des nullipares
- Le travail était déclenché dans 20% des cas.
était d’évaluer l’impact de ces recommandations sur les taux de césarienne.
A partir de Mars 2014, l’équipe obstétricale a changé son seuil entre phase de latence et phase active du travail en le passant de 4 à 6 cm de dilatation cervicale et modifié la définition de l’arrêt du travail au cours du premier stade, passant de « absence de modification du col en dépit de contractions régulières après 3 heures d’administration d’ocytocine, avec rupture artificielle des membranes et analgésie péridurale » à « aucun changement après 4 heures de contractions adéquates ou 6 heures de contractions inadéquates sous péridurale« . Simultanément, la définition de l’arrêt du travail au cours du deuxième stade du travail a été modifié passant de « défaut de progression pendant 3 heures avec des contractions adéquates chez des femmes placées sous péridurale » à « aucun progrès pendant une période de temps égale ou supérieure à 4 heures chez les nullipares ou pendant 3 heures chez les multipares, placées sous péridurale« . De plus, la définition d’un échec du déclenchement du travail au cours de la phase de latence a été modifiée passant de « défaut de progression pendant 12 heures sous ocytocine et rupture des membranes » à « défaut de progression pendant 18 heures si les statuts maternel et foetal le permettent ».
Au cours des deux périodes, le rythme cardiaque foetal a été analysé en accord avec le système d’interprétation par 3 niveaux du Collège américain des gynécologues obstétriciens, le protocole de péridurale est resté inchangé, et quand au cours du deuxième stade du travail, un échec du travail était diagnostiqué, le protocole recommandait une césarienne si la tête n’était pas engagée et une naissance par voie basse instrumentée, dans le cas contraire.
Les résultats montrent que :
- Le taux global de césarienne passe de 9,4% à 6,9% après le changement de protocole (OR 0,71, 95% CI 0,59; 0,85; p<0,01)
- Le taux de césarienne pour arrêt du travail au cours du premier stade a été divisé par 2 : passant de 1,8% à 0,9% (OR 0,51, 95% CI, 0,31-0,81; p<0,01), bien que la diminution ne soit statistiquement significative que pour les nullipares
- Le taux de césarienne pour arrêt au cours du deuxième stade du travail a également diminué mais de façon non significative (1,3% à 1%)
- De même, le taux de césarienne après induction du travail était identique
- Par contre le taux de naissance par voie basse instrumentée avait baissé de façon statistiquement significatif de 19,5% à 17,2% (OR 0,85, 95% CI, 0,74-0,98; p= 0,02) entre les 2 périodes.
Les auteurs concluent que :
Sans augmenter les effets adverses, l’application des recommandations du Collège des gynécologues obstétriciens américains a permis de faire diminuer les taux de césarienne dans leur maternité.
Auteur : Laurence GIRARD